ПОСТОЯННЫЙ НЕЙРОМОНИТОРИНГ ГОРТАННЫХ НЕРВОВ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
PDF

Ключевые слова

ПОСТОЯННЫЙ ИНТРАОПЕ-РАЦИОННЫЙ НЕЙРОМОНИТОРИНГ ГОРТАННЫХ НЕРВОВ
ПАРЕЗ МЫШЦ ГОРТАНИ
ПОТЕРЯ СИГНАЛА
ДВУСТОРОННИЙ ПАРЕЗ
ПАРАЛИЧ ГОРТАНИ
ОСЛОЖНЕНИЯ В ЭНДОКРИННОЙ ХИРУРГИИ

Аннотация

Парез мышц гортани является вторым после гипопаратиреоза по распространенности осложнением при хирургических вмешательствах на щитовидной железе. Использование интраоперационного нейромониторинга помогает сократить количество нарушений голоса и предотвратить такое грозное осложнение, как двусторонний парез мышц гортани. В настоящее время существует два вида мониторинга: переменный и постоянный. При переменном нейромониторинге у оператора нет возможности контролировать электрофи-зиологическое состояние гортанных нервов в промежутке между стимуляциями. При постоянном мониторинге данные по амплитуде и латентности доступны хирургу в реальном времени ежесекундно, что позволяет моментально отреагировать на нарушения проведения нервного импульса по нерву и предотвратить его повреждение, изменив хирургическую тактику. В работе представлен первый опыт выполнения постоянного мониторинга в России, подробно описана методика, показана безопасность, продемонстрирована возможность профилактики двустороннего пареза мышц гортани у пациентов с раком щитовидной железы. Цель: оценить результаты использования постоянного мониторинга гортанных нервов при хирургических вмешательствах на щитовидной железе и влияние его на сердечно-сосудистую систему пациента в процессе выполнения оперативного вмешательства. Материалы и методы: с октября 2016 по август 2017 гг. на базе отделения эндокринной хирургии Клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова Санкт-Петербургского университета (Северо-Западный центр эндокринологии и эндокринной хирургии) 118 пациентам были выполнены оперативные вмешательства на щитовидной железе с установкой дельта-электрода на n. vagus с постоянной стимуляцией последнего. Группа пациентов включала: 101 пациента с диагнозом «папиллярная карцинома», 12 пациентов с диагнозом «медуллярная карцинома», 5 пациентов с диагнозом «анапластическая карцинома». Для проведения нейромониторинга использовали нейромонитор С2 (Inomed, Emmendingen, Germany). Всем пациентам перед операцией и в послеоперационном периоде выполняли ларингоскопию и регистрировали изменения функции голосовых складок. В работе проведен анализ взаимосвязи изменения амплитуды и латентности при проведении нейромониторинга и развития послеоперационного пареза мышц гортани, определены средние значения по амплитуде и латентности для блуждающего нерва слева и справа. Результаты. В исследуемой группе было следующее распределение пациентов по полу: 94 женщины и 24 мужчины. Средний возраст женщин и мужчин составил 46,1 ± 18 и 44,2 ± 15 лет соответственно. Получено достоверно значимое снижение уровня амплитуды в V2 в сравнении с V1 (p=0,0454), при этом в R2 значимых изменений в сравнении с R1 не получено (p=0,8927). В отведениях V2 в сравнении с V1 отмечено достоверное увеличение латентности к концу операции (р=0,0191), но не получено достоверной разницы в сравнении R2 и R1 (p=0,7532). В предоперационном периоде односторонний паралич гортани был выявлен у 13 пациентов. Двустороннего пареза гортани в пред-и послеоперационном периоде выявлено не было. В группе исследования при установке дельта-электрода кардиогенных осложнений зафиксировано не было. Выводы. Использование постоянного мониторинга является безопасным и надежным методом контроля электрофизиологического состояния гортанных нервов. В группе пациентов с предоперационным односторонним парезом мышц гортани постоянный мониторинг позволяет избежать двустороннего пареза.
https://doi.org/10.37469/0507-3758-2019-65-3-342-348
PDF

Библиографические ссылки

Lahey F.H. Routine dissection and demonstration of the recurrent laryngeal nerve in subtotal thyroidectomy // Surg. Gynecol. Obstet. - 1938. - Vol. 66. - P. 775-777.

Chiang F.Y, Wang L.F., Huang YF. et. al. Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy with routine identification of the recurrent laryngeal nerve // Surgery. -2005. - Vol. 137(3). - P. 342-347. - DOI: 10.1016/j.surg.2004.09.008

Chiang F.Y, Lu I.C., Kuo W.R. et al. The mechanism of recurrent laryngeal nerve injury during thyroid Surgery: the application of intraoperative neuromonitoring // Surgery. -2008. - Vol. 143. - P. 743-749.

Randolph G.W., Dralle H. International Nerve Monitoring Study Group. Electrophysiologic recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: international standards guideline statemen // Laryngoscope. - 2011. - Vol. 121(Suppl 1). - P. S1-16.

Goretzki P.E., Schwarz K., Brinkmann J. et al. The impact of intraoperative neuromonitoring (IONM) on surgical strategy in bilateral thyroid diseases: is it worth the effort? // World J. Surg. - 201. - Vol. 34. - P. 1274-1284.

Duclos A., Lifante J.C., Ducarroz S. et al. Influence of intraoperative neuromonitoring on surgeons' technique during thyroidectomy // World J. Surg. - 2011. - Vol. 35. - P. 773-778.

Melin M., Schwarz K., Lammers B.J., Goretzki P.E. IONM-guided goiter surgery leading to two-stage thyroidecto-myI - indication and results // Langenbecks Arch Surg. 2013. - Vol. 398. - P. 411-418

Chiang F.Y, Lee K.W., Chen H.C. et al. Standardization of intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve in thyroid operation // World J. Surg. - 2010. - Vol. 34. - P. 223-229

Schneider R., Sekulla C., Machens A. et al. Postoperative vocal fold palsy in patients undergoing thyroid surgery with continuous or intermittent nerve monitoring // Br. J. Surg. - 2015. - Vol. 102. - P. 1380-1387. - DOI: 10.1002/bjs.9889

Schneider R., Machens A., Randolph G.W. et al. Opportunities and challenges of intermittent and continuous intraoperative neural monitoring in thyroid surgery // Gland Surg. - 2017. - Vol. 6(5). - P. 537-545. - DOI: 10.21037/gs.2017.06.08

Schneider R., Lorenz K., Machens A. et al. Continuous intraoperative neruomonitoring (CIONM) of the recurrent laryngeal nerve. In: Randolph GW, editor. - The Recurrent and Superior Laryngeal Nerves, Springer International Switzerland, 2016. - P. 169-83

Brauckhoff K., Vik R., Sandvik L. et al. Impact of EMG changes in continuous vagal nerve monitoring in high-risk endocrine neck surgery // World J. Surg. - 2016. - Vol. 40. - P. 672-80. - DOI: 10.1007/s00268-015-3368-y

Friedrich C., Ulmer C., Rieber F. et al. Safety analysis of vagal nerve stimulation for continuous nerve monitoring during thyroid surgery // Laryngoscope. - 2012. - Vol. 122. - P. 1979-1987. - DOI: 10.1002/lary.23411

Xiaoli L., Wu C.W., Kim H.Y et al. Gastric acid secretion and gastrin release during continuous vagal neuro monitoring in thyroid surgery // Langenbecks Arch Surg. -2017. - Vol. 402. - P. 265-272. - DOI: 10.1007/s00423-017-1555-z

Schneider R., Sekulla C., Machens A. et al. Dynamics of loss and recovery of the nerve monitoring signal during thyroidectomy predict early postoperative vocal fold function // Head Neck. - 2016. - Vol. 38. - P E1144-51. -. DOI: 10.1002/hed.24175

Schneider R., Randolph G., Dionigi G. et al. Prospective study of vocal fold function after loss of the neuromonitoring signal in thyroid surgery: The International Neural Monitoring Study Group's POLT study // Laryngoscope. -2016. - Vol. 126(5). - P. 1260-1266. -DOI: 10.1002/lary.25807

Terris D.J., Chaung K., Duke W.S. Continuous vagal nerve monitoring is dangerous and should not routinely be done during thyroid surgery // World J. Surg. - 2015. - Vol. 39. - P. 2471-2476. - DOI: 10.1007/s00268-015-3139-9

Almquist M., Thier M., Salem F. Cardiac arrest with vagal stimulation during intraoperative nerve monitoring // Head Neck. - 2016. - Vol. 38. - P E2419-20. - DOI: 10.1002/hed.24358

Лицензия Creative Commons

Это произведение доступно по лицензии Creative Commons «Attribution-NonCommercial-NoDerivatives» («Атрибуция — Некоммерческое использование — Без производных произведений») 4.0 Всемирная.

Copyright (c) 2019 Виктор Макарьин, Анна Успенская, Арсений Семенов, Наталья Тимофеева, Роман Черников, Илья Слепцов, Игорь Чинчук, Юлия Карелина, Константин Новокшонов, Елисей Федоров, Юрий Малюгов, Юлия Нурминская, Светлана Эльчепарова, Александр Кузьмичев, Юрий Федотов, Александр Бубнов, Илья Саблин, Н. Горская