Вопросы онкологии

Обращение Главного редактора журнала "Вопросы онкологии"

Алексей Михайлович Беляев — 2023-12-29

Обращение Главного редактора журнала "Вопросы онкологии" к авторам, читателям и подписчикам журнала.

Контроль краев резекции при органосохраняющих и онкопластических операциях

Петр Владимирович Криворотько — 2024-03-07

Введение. Хирургический метод является основным в комплексном лечении рака молочной железы (РМЖ). Чистота краев резекции — главный показатель безопасности органосохраняющей операции (ОСО). Стандартной является хирургическая практика повторного иссечения в случае обнаружения опухолевых клеток в краях резекций. Однако целью органосохраняющего лечения является сохранение объема и формы молочной железы и по возможности минимизация объема удаленной ткани вокруг опухоли, которая связана с минимальным риском рецидива заболевания. Цель исследования — оценка и анализ проведенного хирургического лечения при органосохраняющих и онкопластических операциях при РМЖ с помощью планового патоморфологического исследования статуса краев резекции.

Материалы и методы. Проанализировано 2 168 выполненных ОСО, пациентки были разделены на 2 группы в зависимости от проведения неоадъювантной лекарственной терапии (НАЛТ). Первую группу составили 1 357 пациенток, не получавших НАЛТ до оперативного этапа лечения, 2-я группа включила 811 пациенток, которым проводилась НАЛТ. Выполнялся подгрупповой анализ частоты выявления позитивных краев резекции (R1) с применением интраоперационной рентгенологической оценки краев резекции и без применения данной методики. После каждой проведенной ОСО при плановом гистологическом исследовании оценивались края резекции на предмет наличия опухолевых клеток и анализировалась частота выполнения повторных операций при обнаружении R1.

Результаты. Из 2 168 исследуемых анатомических препаратов после ОСО R1 обнаружен в 111 случаях, что составило 5,11 %. Из 1 357 пациенток 1-й группы после ОСО R1 обнаружен в 83 случаях, что составило 6,11 %. Из 811 проведенных операций во 2-й группе в 28 (3,45 %) случаях обнаружено наличие R1. Реоперации были выполнены в 80 случаях, при повторном патоморфологическом исследовании опухолевые клетки обнаружены в 28 случаях. Интраоперационная рентгенологическая оценка проводилась у 705 (32,5 %) пациенток, R1 обнаружен в 17 (2,4 %) случаях, что позволило сократить число повторных операций.

Выводы. Золотым стандартом точной оценки статуса краев резекции на сегодняшний день остается послеоперационное морфологическое исследование краев резекции, которое, к сожалению, не может повлиять на интраоперационное принятие решение хирурга. Интраоперационное рентгенологическое исследование краев резекции позволяет снизить частоту выполнения повторных оперативных вмешательств вследствие своевременного обнаружения.

Николай Павлович Напалков — ученый, руководитель, общественный деятель

Владимир Николаевич Анисимов — 2024-03-07

Статья посвящена жизненному и творческому пути выдающегося ученого-онколога Николая Павловича Напалкова (1932–2008). Родившийся и выросший в семье потомственных врачей, являвшихся гордостью отечественной медицины, Николай Павлович ребенком участвовал в Великой Отечественной войне, закончил с отличием Ленинградский санитарно-гигиенический медицинский институт в 1956 г., в аспирантуре был учеником академика АМН СССР Л.М. Шабада в Институте онкологии АМН СССР (Ленинград), с которым он связал всю свою научную деятельность и впоследствии стал его директором. Его квалификация и кругозор были востребованы в международном сообществе — он был назначен руководителем отдела онкологии ВОЗ (1970–1974 гг.), затем заместителем генерального директора ВОЗ (1989–1998 гг.). Н.П. Напалков создал школу онкологов-экспериментаторов и эпидемиологов, занимающих лидирующие позиции в российской онкологии.

Роль иммунной супрессии при хирургическом лечении солидных опухолей: звенья патогенеза и способы ее коррекции

Анастасия Игоревна Стукань — 2023-12-29

Основным радикальным методом терапии большинства онкологических заболеваний является хирургическое лечение. Тем не менее, накоплено немало данных о послеоперационном иммунодефиците, что, вероятно, играет значимую роль в прогрессировании опухолевого процесса. С другой стороны, следует учитывать и тот факт, что у онкологических больных исходно может отмечать определенный иммунный дисбаланс за счет существующего опухолевого процесса. При этом переход дормантных опухолевых клеток в пролиферирующее состояние способствует рецидивированию и метастазированию в короткие сроки после операции. Подобное усугубление иммунокомпрометированного статуса онкологического пациента после оперативного вмешательства ассоциировано с тяжелой хирургической травмой, что особенно свойственно местно-распространенным стадиям опухолевого процесса. Системный ответ на повреждение тканей после хирургического вмешательства и формирование раневой поверхности провоцируют каскад нарушений в клеточном звене иммунитета. Главным событием в этом процессе является высвобождение высокой концентрации циркулирующих молекул, ассоциированных с повреждением тканей (damage-associated molecular patterns (DAMPs)), что провоцирует активацию локального и системного воспалительного ответа. В исследованиях показана ассоциация маркеров воспаления раннего послеоперационного периода с онкологическими результатами при солидных опухолях. Нейтрофилы обеспечивают первичный ответ на хирургическую травму, а образование нейтрофильных внеклеточных ловушек (NETs) способствует прогрессированию опухоли. Активированные макрофаги в процессе заживления раны представляют собой опухоль-ассоциированный фенотип, промотирующий опухолевую прогрессию. Кроме того, рекрутирование и активация миелоидных клеток-супрессоров (MDSCs), регуляторных Т-лимфоцитов (Tregs), повышенная экспрессия лиганда запрограммированной клеточной гибели-1 (PD-L1) на иммунных клетках, фактора роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor, VEGF) при хирургической травме усугубляют иммуносупрессию и способствуют формированию преметастатической ниши. Терапевтические стратегии нормализации клеточного звена иммунитета после операции включают анти-DAMPs, снижение уровня послеоперационного воспаления, комбинированную с хирургическим вмешательством иммунотерапию, антиангиогенную и таргетную терапию в отношении нейтрофилов, макрофагов, MDSCs и Tregs. Кроме того, с этой целью могут быть использованы различные хирургические методы, способствующие благоприятному и раннему заживлению послеоперационной раны, включая адекватно выполненный реконструктивный этап, что также влияет на послеоперационный иммунитет. В целом, современные методы лечения, направленные на активацию клеточного звена иммунитета в послеоперационном периоде, требуют разработки новых комплексных подходов. Необходимо углублённое изучение основных механизмов дисфункции иммунитета, связанных с хирургической травмой, протекания послеоперационного раневого процесса, фенотипирование иммуносупрессивных клеток и разработка современных, персонализированных способов профилактики и лечения подобных состояний.

Реконструктивное лечение нижней трети мочеточника у онкологических больных

Дарья Игоревна Румянцева — 2023-12-29

Введение. Частота компрометирования мочеточника опухолью в области малого таза колеблется от 15 до 20 %. Определение лечебной тактики при протяженных дефектах мочеточника актуально у пациентов со сложными рецидивными стриктурами мочеточников после перенесенного ранее лечения. Однако использования аппендикса для реконструкции протяженных дефектов мочеточника остается дискутабельным.

Материалы и методы. На базе ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России с августа 2019 по июнь 2021 гг. проведено 9 операций по замещению дефектов мочеточника методом лоскутной транспозиции аппендикса: 6 — слева (66,67 %), 3 — справа (33,3 %). Прооперированно 7 женщин (77,78 %) и 2 мужчины (22,2 %). Средний возраст 53,8 ± 11 лет. Средний индекс массы тела составил 24,6 кг/м².

Результаты. Средняя протяженность диастаза 5,4 ± 2,6 см. Средняя длина аппендикса 8,4 ± 1,8 см. В 4 случаях (44,4 %) сформированы анастомозы «конец-в-конец», в 5 случаях (55,6 %) операция дополнена методикой Демеля. Средняя продолжительность операции 251 ± 38,2 мин, кровопотеря 112 ± 58,2 мл. Медиана удаления мочеточникового стента — 36 ± 17,2 дней. Средняя продолжительность госпитализации — 14 ± 5,0 дней. Медиана наблюдения — 15 ± 6,6 мес. Ранние осложнения (< 30 дней): 3 случая мочевого затёка (Clavien-Dindo II), 1 случай ипсилатерального гидронефроза (Clavien-Dindo I). Поздние осложнения (> 30 дней): 2 случая афункционирующей почки (Clavien-Dindo III-IVa), 1 случай рефлюкс-пиелонефрита (Clavien-Dindo IIIa), 2 случая пиелоэктазии (Clavien-Dindo I). Выводы. Лоскутная транспозиция аппендикса технически трудная, но возможная операция при протяжённых стриктурах мочеточников. Однако различные патологические процессы, развившиеся на фоне предшествующего лечения, потенциально увеличивают риск развития повторных дефектов анастомозов. Поэтому, учитывая небольшую выборку пациентов, требуется проведение дальнейших исследований по данному вопросу.

Реконструктивные операции на мочеточниках. Алгоритм принятия решения. Обзор литературы

Дарья Игоревна Румянцева — 2024-03-07

Наиболее частой причиной развития дефектов мочеточников является ятрогения. В сфере онкологии главный вклад в поражение мочеточников вносят лучевая терапия и онкогинекологические операции, способствуя развитию 70 % всех дефектов мочеточников. Сегодня существуют различные варианты диагностики и восстановления повреждённых мочеточников от формирования рутинных анастомозов по типу конец-в-конец до использования кишечных и иных трансплантатов. В данной статье мы приводим краткий обзор литературы по обсуждаемому вопросу с систематизацией основных рекомендаций к уретральной пластике.

Анализ клинически значимых изменений в генах FGFR2/3 при уротелиальном раке

Александра Алексеевна Анускина — 2024-03-07

Введение. Долговременные результаты лечения метастатического уротелиального рака остаются неудовлетворительными: 5-летняя выживаемость при этом заболевании составляет менее 15 %. Разработка и внедрение в клиническую практику новых, в том числе таргетных препаратов, а также индивидуализация системной терапии уротелиального рака на основе молекулярно-генетического анализа опухолевой ткани являются актуальными задачами. Эрдафитиниб — новый препарат для лечения местнораспространённого и метастатического уротелиального рака с определёнными генетическими изменениями в рецепторах FGFR2 и FGFR3, был зарегистрирован в России в 2023 г.

Материалы и методы. В настоящей работе нами было изучено распределение клинически значимых мутаций/транслокаций генов FGFR2/3 на значительной по объёму выборке российских пациентов с уротелиальным раком при помощи собственной тест-системы, разработанной на основе высокочувствительных методов — цифровой капельной ПЦР и ПЦР в реальном времени.

Результаты. Генетические нарушения были обнаружены у 34 из 182 (18,7 %) пациентов. Были выявлены следующие аберрации: мутации в гене FGFR3 R248C (n = 4), S249C (n = 16), G370C (n = 4) и Y373C (n = 8), а также транслокации FGFR3-TACC3 (F17;T11) (n = 2). Данные изменения чаще выявлялись в опухолях верхних мочевых путей: мутации/транслокации были найдены у 5/8 (62,5 %) пациентов с раком почечной лоханки, у 2/6 (33,3 %) пациентов с раком мочеточника и у 21/120 (17,5 %) пациентов с раком мочевого пузыря (p = 0,008). Также наблюдалась ассоциация с возрастом пациентов и тенденция к более частому обнаружению мутаций при локализованной форме заболевания (стадии 1-2).

Выводы. Разработанные методы тестирования мутаций и транслокаций в дальнейшем могут быть использованы в клинической практике для определения чувствительности опухолей к лечению эрдафитинибом.

Механизмы приобретенной резистентности к осимертинибу

Константин Константинович Лактионов — 2023-12-29

Осимертиниб — препарат выбора первой линии терапии больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) с активирующими мутациями в гене рецептора эпидермального фактора роста (epidermal growth factor receptor — EGFR) и стандарт второй линии для пациентов с мутацией резистентности Т790М после прогрессирования на ингибиторах тирозинкиназ (ИТК) EGFR первого и второго поколений. Осимертиниб обеспечивает высокую эффективность и длительный контроль за болезнью. Однако и к этому препарату неизбежно развивается резистентность. Знание механизмов резистентности поможет определить дальнейшую тактику лечения больных.

Противоопухолевая терапия в поздних линиях у больных метастатическим раком толстой кишки

Михаил Анатольевич Осипов — 2024-03-07

Введение. Колоректальный рак (КРР) занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости. Лечение метастатического колоректального рака (мКРР) в 1-й и 2-й линиях достоверно улучшает общую выживаемость (ОВ). Проблема выбора терапии в поздних линиях заключается прежде всего в том, что предлеченным больным необходимо подобрать терапию, которая при управляемой токсичности сможет быть эффективной и улучшить показатели выживаемости. Цель — анализ данных литературы о современных методах лекарственного лечения мКРР в поздних линиях с учетом персонификации лечения в зависимости от молекулярно-генетических характеристик опухоли и факторов, влияющих на отдаленные результаты лечения.

Результаты. В обзоре систематизированы данные литературы о вариантах терапии мКРР в 3-й и последующих линиях, сделан акцент на персонификацию лечения в зависимости от различных факторов.

Выводы. Большинству больных мКРР в 3-й линии показана терапия трифлуридин/тирирацилом в сочетании с бевацизумабом, вне зависимости от статуса мутации KRAS. Монотерапия регорафенибом или трифлуридином типирацилом обладает меньшей эффективностью, в особенности при наличии неблагоприятных факторов, таких как время от диагноза метастатической болезни менее 18 месяцев, большая опухолевая масса и наличие метастазов в печени. При наличии мутации BRAF или гиперэкспрессии HER2 целесообразен более прецизионный подход с использованием таргетной терапии — анти BRAF и MEK ингибиторов в сочетании с EGFR терапией, а также комбинация трастузумаба с пертузумабом соответсвенно. Иммунотерапия также может быть использована у больных, ранее ее не получавших с опухолями, ассоциированными с микросаттелитной нестабильностью.

Изменение цитокинового профиля у пациентов с колоректальным раком на фоне антиVEGF терапии

Олег Иванович Кит — 2023-12-29

Введение. Колоректальный рак по-прежнему занимает лидирующие позиции в структурах заболеваемости и смертности во всем мире, а процент пациентов резистентных к проводимой терапии остается достаточно высоким и требует поиска предиктивных маркеров эффективности для индивидуализации терапии. Неоангиогенез является причиной роста и прогрессирования злокачественных опухолей. Показана взаимосвязь между ангиогенезом, его регуляторными механизмами и изменениями в иммунной системе.

Целью исследования было проанализировать особенности цитокинового профиля периферической крови пациентов с метастатическим колоректальным раком (мКРР), получавших терапию первой линии препаратом бевацизумаб в комбинации с химиотерапией до и после 4 курсов лечения.

Материалы и методы. Методом мультиплексного анализа с использованием набора Bio-Plex Pro Human Immunotherapy 20-Plex Panel определяли концентрацию цитокинов в сыворотке крови 24 больных мКРР, проходивших лечение в отделении противоопухолевой лекарственной терапии ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России, до и после 4 курсов терапии.

Результаты. Проведение анти-VEGF терапии сопровождается разнонаправленным изменением содержания определяемых цитокинов: снижением IL-13, IL-6, IL-5 и GM-CSF и увеличением MIP-1α, IL-4, IL-8, IL-2, IFN-γ. Для IL-7, IL-10, IL-15, IL-17A, IL-18, IP-10, MCP-1, MIG, MIP-1β, RANTES, TNF-α изменений по сравнению с исходным уровнем не выявлено. В случае наличия положительного эффекта от терапии выявлено снижение концентрации IL-13, IL-5, IL-2, IL-10 как в случае полного ответа, так и при частичном ответе. Спектр цитокинов, содержание которых увеличивалось либо оставалось без изменения, был разнородным при различных вариантах ответа. Прогрессия заболевания характеризовалась увеличением содержания MIP-1α и IP-10, более выраженным снижением концентрации цитокинов, активирующих различные эффекторные механизмы иммунной защиты (GM-CSF, IL-6, IL-2, RANTES).

Заключение. При проведении терапии мКРР с использованием анти-VEGF препаратов формируются определенные варианты цитокинового профиля, которые могут указывать на характер развивающихся процессов, что может быть использовано для оценки эффективности проводимого лечения.