关键词
How to Cite
摘要
Цель. Анализ ранних и поздних сосудистых осложнений (тромбозы, кровотечения), их причин и тактики лечения у больных после ПДР, в том числе с сосудистой реконструкцией.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ технических особенностей операции и послеоперационного периода у 595 пациентов, которым в период с 2006 по 2020 гг была выполнена панкреатодуоденальная резекция. Резекции магистральных сосудов в ходе операции выполнены у 180 (30,3%) пациентов. Оценивали характер, количество и тяжесть развившихся после операции осложнений.
К раним сосудистым осложнением относили внутрибрюшные кровотечения или тромбозы магистральных сосудов, диагностированные в первые 24 часа после оперативного вмешательства.
Поздним, как правило аррозивным, кровотечением являлось внутрибрюшное кровотечение, возникшее позже 24 часов после оперативного лечения.
К несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза относили панкреатическую фистулу типа В или С согласно рекомендациям ISGPF (2016).
Летальным исходом считали неблагоприятный исход в течение 30 суток или в период госпитализации.
Результаты. Реконструкции магистральных венозных коллекторов в ходе ПДР как стандартная опция выполнена у 180 пациентов из 595, что составило 30,3%.
Тромбозы зоны реконструкции выявлены у 17 больных (9,4%). Ранний тромбоз наступил у 10 (5,6%). Диагностированные ранние венозные тромбозы протекали с яркой клинической симптоматикой, что позволило их своевременно выявить. Активная хирургическая тактика позволила успешно выполнить тромбэктомию у трех пациентов и привело к выздоровлению. У 2 пациентов реконструкция оказалась безуспешной, в том числе в одном случае ввиду значимой портальной гипертензии на фоне химиотерапевтического гепатоза. Консервативное лечение у 5 пациентов успеха не имело. Летальные исходы наступили у 7 человек, которым не удалось восстановить кровоток по воротной вене.
По-видимому, некоторые ранние тромбозы не проявлялись клинически и не были диагностированы, как и поздние тромбозы магистральных сосудов после их реконструкции протекали бессимптомно и были, как правило, диагностической находкой у 7 пациентов.
Внутрибрюшные кровотечения в первые сутки диагностированы и своевременно успешно купированы у трех пациентов (0,5%).
Поздние фатальные аррозивные кровотечения развились у 17 (30,1%) из 55 пациентов с панкреатической фистулой. Лечение аррозивных кровотечений малоэффективно, основное внимание уделяли профилактике формирования панкреатической фистулы.
Все пациенты с диагностированной панкреатической фистулой по тактике ее лечения были разделены на 2 группы (1 группа – 296 пациентов, вторая – 299). Различия тактики лечения панкреатической фистулы заключались в применении во второй группе пациентов активной аспирации отделяемого фистулы. Группы пациентов не имели достоверных демографических и операционных различий друг от друга.
В первой группе без применения активной аспирации количество фистул класса В было – 8 (2,7%), класса С – 26 (8,8%), во второй группе количество свищей класса В составило 9 (3%), в то же время, количество тяжелых фистул класса С достоверно снизилось до 12 (4%) (p= 1, Хи2 – 0,051 и p= 0.027, Хи2 – 4,892 соответственно). В первой группе количество поздних кровотечений было 14 (4,7%), во второй – 3 (1%) (p= 0,006, Хи2 – 7,442).
Общая летальность в группах снизилась с 5,7% до 1,7% (разница статистически достоверна p= 0.016, Хи2 - 5.827).
Заключение.
Резекции и реконструкции магистральных вен портальной системы при их инвазии в ходе ПДР выполнена у 30,3 % пациентов.
Нами выделены ранние и поздние сосудистые осложнения (тромбозы и кровотечения), что позволяет четко определить тактику их лечения.
Из диагностированных 17 тромбозов среди 180 реконструкций магистральных вен ранний симптомный тромбоз наступил у 10 (5,6%). Наиболее эффективной была успешная экстренная (менее 12 часов) реваскуляризация, которую удалось выполнить у 3 пациентов. Две безуспешные тромбэктомии, как и консервативное лечение у 5 пациентов привели к летальному исходу. Бессимптомный тромбоз у 7 пациентов был выявлен при контрольных исследованиях.
Доля ранних внутрибрюшных кровотечений была незначительна (0,5%) и, как правило, была обусловлена предсуществующей коагулопатией. Поздние аррозивные кровотечения диагностированы у 17 пациентов, как результат панкреатической фистулы. Хирургическая остановка кровотечения оказалась эффективной у 3 пациентов.
Профилактика развития и активное лечение панкреатической фистулы позволила достоверно снизить их число и, как следствие, частоту кровотечений с 14 (4,7%) в первой группе до 3 (1%) во второй группе с активной тактикой. При этом летальность уменьшилась с 5,7% до 1,7%.
Предложенный протокол профилактики лечения сосудистых осложнений у больных перенесших ПДР показал свою эффективность. При развитии несостоятельности панкреатодигестивных анастомозов, с целью профилактики аррозивных кровотечений, целесообразно использовать активную аспирацию. Для профилактики поздних аррозивных кровотечений, при эффективном лечении хирургических осложнений необходимо выполнить компьютерную томографию брюшной полости с контрастным усилением через 20-30 дней после последнего оперативного вмешательства с целью выявления аневризматических расширений висцеральных артерий.
参考
Malleo G., Vollmer C.M. Postpancreatectomy complications and management. Surg Clin North Am. 2016; 96(6): 1313-1336.-DOI: 10.1016/J.SUC.2016.07.013. URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0039610916520544?via%3Dihub.
Ревишвили А.Ш., Кригер А.Г., Вишневский В.А., и др. Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018; (9): 5-14.-DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia20180915. URL: https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2018/9/downloads/ru/1002312072018091005.
[Revishvili A.Sh., Kriger A.G., Vishnevskiĭ V.A., et al. Current issues in pancreatic surgery. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018; (9): 5-14.-DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia20180915. URL: https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2018/9/downloads/ru/1002312072018091005. (In Rus)].
Gaudon C., Soussan J., Louis G., et al. Late postpancreatectomy hemorrhage: Predictive factors of morbidity and mortality after percutaneous endovascular treatment. Diagn Interv Imaging. 2016; 97(11): 1071-1077.-DOI: https://doi.org/10.1016/j.diii.2016.08.003. URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2211568416301772?via%3Dihub.
Лядов К.В., Егиев В.Н., Лядов В.К., и др. Ургентная экстирпация культи поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии. 2014; 19(2): 19-22.-DOI: 10.16931/1995-5464.20191107-111. URL: https://hepato.elpub.ru/jour/article/view/455.
[Lyadov K.V., Egiev V.N., Lyadov V.K., et al. Urgent extirpation of pancreatic stump. Annaly Khirurgicheskoy Gepatologii. 2014; 19(2): 19-22.-DOI: https://doi.org/10.16931/1995-5464.20191107-111. URL: https://hepato.elpub.ru/jour/article/view/455. (In Rus)].
Mirrielees J.A., Weber S.M., Abbott D.E., et al. Pancreatic fistula and delayed gastric emptying are the highest-impact complications after whipple. J Surg Res. 2020; 250: 80-87.-DOI: https://doi.org/10.1016/j.jss.2019.12.041. URL: https://www.journalofsurgicalresearch.com/article/S0022-4804(20)30033-0/fulltext.
Кригер А.Г., Горин Д.С., Гоев А.А., и др. Послеоперационное кровотечение в хирургии поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии. 2017; 22(2): 36-44.-DOI: 0.16931/1995-5464.2017236-44. URL: https://hepato.elpub.ru/jour/article/view/19.
[Kriger A.G., Gorin D.S., Goev A.A., et al. Post-Pancreatectomy Hemorrhage. Annaly Khirurgicheskoj Gepatologii. 2017; 22(2): 36-44.-DOI: https://doi.org/0.16931/1995-5464.2017236-44. URL: https://hepato.elpub.ru/jour/article/view/19. (In Rus)].
Belyaev O., Munding J., Herzog T., et al. Histomorphological features of the pancreatic remnant as independent risk factors for postoperative pancreatic fistula: A matched-pairs analysis. Pancreatology. 2011; 11(5): 516-524.-DOI: https://doi.org/10.1159/000332587. URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1424390311800104?via%3Dihub.
Mathur A., Pitt H.A., Marine M., et al. Fatty pancreas: A factor in postoperative pancreatic fistula. Ann Surg. 2007; 246(6): 1058-1064.-DOI: https://doi.org/0.1097/SLA.0b013e31814a6906. URL: https://journals.lww.com/annalsofsurgery/abstract/2007/12000/fatty_pancreas__a_factor_in_postoperative.21.aspx.
Roulin D., Cerantola Y., Demartines N., et al. Systematic review of delayed postoperative hemorrhage after pancreatic resection. J Gastrointest Surg. 2011; 15(6): 1055-1062.-DOI: https://doi.org/10.1007/s11605-011-1427-8. URL: https://link.springer.com/article/10.1007/s11605-011-1427-8.
Kawaida H., Kono H., Hosomura N., et al. Surgical techniques and postoperative management to prevent postoperative pancreatic fistula after pancreatic surgery. World J Gastroenterol. 2019; 25(28): 3722-3737.-DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.v25.i28.3722. URL: https://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v25/i28/3722.htm.
Mungroop T.H., Van Rijssen L.B., Van Klaveren D., et al. Alternative fistula risk score for pancreatoduodenectomy (a-frs): design and international external validation. Ann Surg. 2019; 269(5): 937-943.-DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002620. URL: https://journals.lww.com/annalsofsurgery/abstract/2019/05000/alternative_fistula_risk_score_for.24.aspx.
Pedrazzoli S. Pancreatoduodenectomy (PD) and postoperative pancreatic fistula (POPF). Medicine (United States). 2017; 96(19.-DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000006858. URL: https://journals.lww.com/md-journal/fulltext/2017/05120/pancreatoduodenectomy__pd__and_postoperative.45.aspx.
Spiliopoulos S., Sabharwal T., Karnabatidis D., et al. Endovascular treatment of visceral aneurysms and pseudoaneurysms: Long-term outcomes from a Multicenter European study. Cardiovasc Intervent Radiol. 2012; 35(6): 1315-1325.-DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-011-0312-x. URL: https://link.springer.com/article/10.1007/s00270-011-0312-x.
Lee H.G., Heo J.S., Choi S.H., et al. Management of bleeding from pseudoaneurysms following pancreaticoduodenectomy. World J Gastroenterol. 2010; 16(10): 1239-1244.-DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.v16.i10.1239. URL: https://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v16/i10/1239.htm.
Российское общество хирургов, общество гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом. Национальные клинические рекомендации. Министерствo здравоохранения Российской Федерации. Москва: Федеральная электронная медицинская библиотека. 2016; 33. URL: http://общество-хирургов.рф/upload/nkr_hp.doc.
[Russian Society of Surgeons. Association of Hepatopancreatobiliary Surgeons of CIS Countries. Clinical recommendations for surgical treatment of patients with chronic pancreatitis. National Clinical Recommendations. Ministry of Health of the Russian Federation. Moscow: Federal Electronic Medical Library. 2016; 33. URL: http://общество-хирургов.рф/upload/nkr_hp.doc. (in Rus)].
Yekebas E.F., Wolfram L., Cataldegirmen G., et al. Postpancreatectomy hemorrhage: Diagnosis and treatment - An analysis in 1669 consecutive pancreatic resections. Ann Surg. 2007; 246(2): 269-280.-DOI: https://doi.org/10.1097/01.sla.0000262953.77735.db. URL: https://journals.lww.com/annalsofsurgery/abstract/2007/08000/postpancreatectomy_hemorrhage__diagnosis_and.16.aspx.
Rumstadt B., Schwab M., Korth P., et al. Hemorrhage after pancreatoduodenectomy. Ann Surg. 1998; 227(2): 236-241.-DOI: https://doi.org/10.1097/00000658-199802000-00013. URL: https://journals.lww.com/annalsofsurgery/abstract/1998/02000/hemorrhage_after_pancreatoduodenectomy.13.aspx.
De Castro S.M.M., Kuhlmann K.F.D., Busch O.R.C., et al. Delayed massive hemorrhage after pancreatic and biliary surgery: Embolization or surgery? Ann Surg. 2005; 241(1): 85-91.-DOI: https://doi.org/10.1097/01.sla.0000150169.22834.13. URL: https://wjso.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12957-023-03218-z.
Mañas-Gómez M.J., Rodríguez-Revuelto R., Balsells-Valls J., et al. Post-pancreaticoduodenectomy hemorrhage. Incidence, diagnosis, and treatment. World J Surg. 2011; 35(11): 2543-2548.-DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-011-1222-4. URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1007/s00268-011-1222-4.
Wente M.N., Veit J.A., Bassi C., et al. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH)-An International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition. Surgery. 2007; 142(1): 20-25.-DOI: https://doi.org/10.1016/j.surg.2007.02.001. URL: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0039606007001055.
Mauri G., Mattiuz C., Sconfienza L.M., et al. Role of interventional radiology in the management of complications after pancreatic surgery: a pictorial review. Insights Imaging. 2015; 6(2): 231-239.-DOI: https://doi.org/10.1007/S13244-014-0372-Y/FIGURES/6. URL: https://insightsimaging.springeropen.com/articles/10.1007/s13244-014-0372-y.
Tien Y.W., Wu Y.M., Liu K.L., et al. Angiography is indicated for every sentinel bleed after pancreaticoduodenectomy. Ann Surg Oncol. 2008; 15(7): 1855-1861.-DOI: https://doi.org/10.1245/s10434-008-9894-1. URL: https://link.springer.com/article/10.1245/s10434-008-9894-1.
Sohn T.A., Yeo C.J., Cameron J.L., et al. Resected adenocarcinoma of the pancreas—616 patients: results, outcomes, and prognostic indicators. J Gastrointest Surg. 2000; 4(6): 567-579.-DOI: https://doi.org/10.1016/S1091-255X(00)80105-5. URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1091255X00801055?via%3Dihub.
Limongelli P., Khorsandi S.E., Pai M., et al. Management of delayed postoperative hemorrhage after pancreaticoduodenectomy: A meta-analysis. Arch Surg. 2008; 143(10): 1001-1007.-DOI: https://doi.org/10.1001/archsurg.143.10.1001. URL: https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/402004.
Tonolini M., Ierardi A.M., Carrafiello G.. Elucidating early CT after pancreatico-duodenectomy: a primer for radiologists. Insights Imaging. 2018; 9(4): 425-436.-DOI: https://doi.org/10.1007/s13244-018-0616-3. URL: https://insightsimaging.springeropen.com/articles/10.1007/s13244-018-0616-3.
Smith S.L., Hampson F., Duxbury M., et al. Computed tomography after radical pancreaticoduodenectomy (Whipple’s procedure). Clin Radiol. 2008; 63(8): 921-928.-DOI: https://doi.org/10.1016/j.crad.2007.10.012. URL: https://www.clinicalradiologyonline.net/article/S0009-9260(07)00467-9/fulltext.
Kamada Y., Hori T., Yamamoto H., et al. Fatal arterial hemorrhage after pancreaticoduodenectomy: How do we simultaneously accomplish complete hemostasis and hepatic arterial flow? World J Hepatol. 2021; 13(4): 483.-DOI: https://doi.org/10.4254/WJH.V13.I4.483. URL: https://www.wjgnet.com/1948-5182/full/v13/i4/483.htm.
Narayanan S., Martin A.N., Turrentine F.E., et al. Mortality after pancreaticoduodenectomy: assessing early and late causes of patient death. J Surg Res. 2018; 231: 304-308.-DOI: https://doi.org/10.1016/j.jss.2018.05.075. URL: https://www.journalofsurgicalresearch.com/article/S0022-4804(18)30375-5/fulltext.
Snyder R.A., Prakash L.R., Nogueras-Gonzalez G.M., et al. Vein resection during pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma: Patency rates and outcomes associated with thrombosis. J Surg Oncol. 2018; 117(8): 1648-1654.-DOI: https://doi.org/10.1002/jso.25067. URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jso.25067.
Song W., Yang Q., Chen L., et al. Pancreatoduodenectomy combined with portal-superior mesenteric vein resection and reconstruction with interposition grafts for cancer: A meta-analysis. Oncotarget. 2017; 8(46): 81520-81528.-DOI: https://doi.org/10.18632/oncotarget.20866. URL: https://www.oncotarget.com/article/20866/text/.
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
© АННМО «Вопросы онкологии», Copyright (c) 2024