ИММУНОТЕРАПИЯ НМРЛ - ПРАВИЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРАВИЛЬНОМУ ПАЦИЕНТУ

Аннотация

Рак легкого занимает первое место в структуре смертности от злокачественных опухолей и, по прогнозам мировых статистиков, до 2030 года будет опережать по этому показателю две следующие нозологии вместе взятые. Так как большинство пациентов уже в момент установления диагноза имеют III-IV стадию заболевания, поиск новых эффективных стратегий терапии распространенного нмрл является важнейшей проблемой современной онкологии. настоящим прорывом в лечении нмрл стали результаты изучения анти-PD1 моноклонального антитела (МКА) пембролизумаба. В первом же исследовании KEYNOTE-001 экспрессия PD-L1 на опухолевых клетках была валидирована в качестве маркера-предиктора эффективности препарата. Пембролизумаб продемонстрировал возможность достижения длительных объективных ответов, а 4-летняя ОВ при всех гистологических типах в подгруппе предлеченных пациентов с экспрессией PD-L1 > 50% составила 24,8%; при PD-L1 > 1% - 15,6%. В рандомизированном исследовании 2/3 фазы KEYNOTE-10 во 2-й линии терапии нмрл с экспрессией PD-L1 > 1% пембролизумаб достоверно увеличил продолжительность жизни по сравнению с доцетакселом и подтвердил возможность длительного сохранения объективных ответов, в том числе после прекращения лечения. Затем акцент исследований был перенесен на 1-ю линию лечения. около 30% пациентов с НМРЛ имеют высокий уровень экспрессии PD-L1 на опухолевых клетках и, как было показано ранее, демонстрируют наиболее впечатляющий ответ на терапию пембролизумабом. Поэтому в рандомизированном исследовании 3 фазы KEYNOTE-024 сравнили эффективность монотерапии пембролизумабом со стандартной платиновой комбинацией у больных распространенным НМРЛ с высоким уровнем экспрессии PD-L1 и без мутаций гена EGFR или транслокации гена ALK. назначение пембролизумаба, по сравнению с платиновым дуплетом, достоверно увеличило все оцениваемые показатели, включая медиану выживаемости без прогрессирования (МВБП соста вили 10,3 мес. против 6 мес; оР=0,50; 95% (ди 0,37-0,68, р<0,001), частоту объективного ответа (ЧОО достигла 44,8% против 27,8%), его продолжительность (для пембролизумаба медиана не достигнута, в группе ХТ составила 6,3 мес.). Несмотря на допущенный кроссовер, применение пембролизумаба в 1-й линии лечения более чем в два раза увеличило продолжительности жизни больных НМРЛ с высокой экспрессией PD-L1 по сравнению с ХТ: медианы общей выживаемости (ОВ) - 30,0 мес. против 14,2 мес. (ОР=0,63, р=0,002), 1-годичная ОВ - 70,3% против 54,8%; 2-летняя - 51,5% против 34,5%. наконец, последней популяцией для изучения в 1-й линии лечения стали пациенты с любым уровнем экспрессии PD-L1. В рандомизированном исследовании 3 фазы KEYNOTE-189 оценили эффективность добавления пембролизумаба к платиновой комбинации в 1-й линии терапии неплоскоклеточного НМРЛ без драйверных мутаций EGFR и транслокации ALK с любой экспрессией PD-L1. Добавление пембролизумаба к стандартной ХТ 1-й линии достоверно увеличило все оцениваемые показатели эффективности, включая ОВ, ВБП и ЧОО. При медиане наблюдения 10,5 мес. медиана ОВ в группе пембролизумаба с ХТ не достигнута, в группе плацебо + ХТ составила 11,3 мес., 1 год живы 69,2% и 49,4% больных соответственно (оР=0,49; 95% ди 0,38 0,64; р<0,001). Медианы ВБП составили 8,8 мес. против 4,9 мес., 1 год без прогрессирования живы 34,1% и 17,3% соответственно (оР=0,52; р<0,001). ЧОО в группе с пембролизумабом достигла 47,6% против 18,9% на одной ХТ, кроме того, сами регрессии опухоли были более продолжительными. Наконец, в рандомизированном исследовании 3 фазы KEYNOTE-407 оценили эффективность добавления пембролизумаба к комбинированной ХТ 1-й линии при плоскоклеточном НМРЛ с любой экспрессией PD-L1. Как показал первый анализ, добавление пермболизумаба достоверно увеличило продолжительность жизни больных плоскоклеточным НМРЛ (медианы оВ 15,9 мес. против 11,3 мес. в группах пембролизумаб+ХТ и плацебо+ХТ соответственно, ор=0,64; 95% ди 0,49-0,95; р=0,0006), ВБП (медианы 6,4 мес. и 4,8 мес. соответственно, ОР=0,56; 95% ДИ 0,45-0,70; р<0,0001) и ЧОО (57,9% против 38,4%, медиана продолжительности ответа - 7,7 мес. против 4,8 мес.). Таким образом, в 3 рандомизированных исследованиях 3 фазы были показаны убедительные преимущества применения пембролизумаба в терапии 1-й линии: в монорежиме - при НМРЛ любого гистологического подтипа с высокой экспрессией PD-L1, в комбинации с ХТ - при неплоскоклеточном, а также плоскоклеточном нмрл, независимо от уровня экспрессии PD-L1.