关键词
How to Cite
摘要
Парез мышц гортани является вторым после гипопаратиреоза по распространенности осложнением при хирургических вмешательствах на щитовидной железе. Использование интраоперационного нейромониторинга помогает сократить количество нарушений голоса и предотвратить такое грозное осложнение, как двусторонний парез мышц гортани. В настоящее время существует два вида мониторинга: переменный и постоянный. При переменном нейромониторинге у оператора нет возможности контролировать электрофи-зиологическое состояние гортанных нервов в промежутке между стимуляциями. При постоянном мониторинге данные по амплитуде и латентности доступны хирургу в реальном времени ежесекундно, что позволяет моментально отреагировать на нарушения проведения нервного импульса по нерву и предотвратить его повреждение, изменив хирургическую тактику. В работе представлен первый опыт выполнения постоянного мониторинга в России, подробно описана методика, показана безопасность, продемонстрирована возможность профилактики двустороннего пареза мышц гортани у пациентов с раком щитовидной железы.
Цель: оценить результаты использования постоянного мониторинга гортанных нервов при хирургических вмешательствах на щитовидной железе и влияние его на сердечно-сосудистую систему пациента в процессе выполнения оперативного вмешательства.
Материалы и методы: с октября 2016 по август 2017 гг. на базе отделения эндокринной хирургии Клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова Санкт-Петербургского университета (Северо-Западный центр эндокринологии и эндокринной хирургии) 118 пациентам были выполнены оперативные вмешательства на щитовидной железе с установкой дельта-электрода на n. vagus с постоянной стимуляцией последнего. Группа пациентов включала: 101 пациента с диагнозом «папиллярная карцинома», 12 пациентов с диагнозом «медуллярная карцинома», 5 пациентов с диагнозом «анапластическая карцинома». Для проведения нейромониторинга использовали нейромонитор С2 (Inomed, Emmendingen, Germany). Всем пациентам перед операцией и в послеоперационном периоде выполняли ларингоскопию и регистрировали изменения функции голосовых складок. В работе проведен анализ взаимосвязи изменения амплитуды и латентности при проведении нейромониторинга и развития послеоперационного пареза мышц гортани, определены средние значения по амплитуде и латентности для блуждающего нерва слева и справа.
Результаты. В исследуемой группе было следующее распределение пациентов по полу: 94 женщины и 24 мужчины. Средний возраст женщин и мужчин составил 46,1 ± 18 и 44,2 ± 15 лет соответственно. Получено достоверно значимое снижение уровня амплитуды в V2 в сравнении с V1 (p=0,0454), при этом в R2 значимых изменений в сравнении с R1 не получено (p=0,8927). В отведениях V2 в сравнении с V1 отмечено достоверное увеличение латентности к концу операции (р=0,0191), но не получено достоверной разницы в сравнении R2 и R1 (p=0,7532). В предоперационном периоде односторонний паралич гортани был выявлен у 13 пациентов. Двустороннего пареза гортани в пред-и послеоперационном периоде выявлено не было. В группе исследования при установке дельта-электрода кардиогенных осложнений зафиксировано не было.
Выводы. Использование постоянного мониторинга является безопасным и надежным методом контроля электрофизиологического состояния гортанных нервов. В группе пациентов с предоперационным односторонним парезом мышц гортани постоянный мониторинг позволяет избежать двустороннего пареза.
参考
Lahey F.H. Routine dissection and demonstration of the recurrent laryngeal nerve in subtotal thyroidectomy // Surg. Gynecol. Obstet. - 1938. - Vol. 66. - P. 775-777.
Chiang F.Y, Wang L.F., Huang YF. et. al. Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy with routine identification of the recurrent laryngeal nerve // Surgery. -2005. - Vol. 137(3). - P. 342-347. - DOI: 10.1016/j.surg.2004.09.008
Chiang F.Y, Lu I.C., Kuo W.R. et al. The mechanism of recurrent laryngeal nerve injury during thyroid Surgery: the application of intraoperative neuromonitoring // Surgery. -2008. - Vol. 143. - P. 743-749.
Randolph G.W., Dralle H. International Nerve Monitoring Study Group. Electrophysiologic recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: international standards guideline statemen // Laryngoscope. - 2011. - Vol. 121(Suppl 1). - P. S1-16.
Goretzki P.E., Schwarz K., Brinkmann J. et al. The impact of intraoperative neuromonitoring (IONM) on surgical strategy in bilateral thyroid diseases: is it worth the effort? // World J. Surg. - 201. - Vol. 34. - P. 1274-1284.
Duclos A., Lifante J.C., Ducarroz S. et al. Influence of intraoperative neuromonitoring on surgeons' technique during thyroidectomy // World J. Surg. - 2011. - Vol. 35. - P. 773-778.
Melin M., Schwarz K., Lammers B.J., Goretzki P.E. IONM-guided goiter surgery leading to two-stage thyroidecto-myI - indication and results // Langenbecks Arch Surg. 2013. - Vol. 398. - P. 411-418
Chiang F.Y, Lee K.W., Chen H.C. et al. Standardization of intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve in thyroid operation // World J. Surg. - 2010. - Vol. 34. - P. 223-229
Schneider R., Sekulla C., Machens A. et al. Postoperative vocal fold palsy in patients undergoing thyroid surgery with continuous or intermittent nerve monitoring // Br. J. Surg. - 2015. - Vol. 102. - P. 1380-1387. - DOI: 10.1002/bjs.9889
Schneider R., Machens A., Randolph G.W. et al. Opportunities and challenges of intermittent and continuous intraoperative neural monitoring in thyroid surgery // Gland Surg. - 2017. - Vol. 6(5). - P. 537-545. - DOI: 10.21037/gs.2017.06.08
Schneider R., Lorenz K., Machens A. et al. Continuous intraoperative neruomonitoring (CIONM) of the recurrent laryngeal nerve. In: Randolph GW, editor. - The Recurrent and Superior Laryngeal Nerves, Springer International Switzerland, 2016. - P. 169-83
Brauckhoff K., Vik R., Sandvik L. et al. Impact of EMG changes in continuous vagal nerve monitoring in high-risk endocrine neck surgery // World J. Surg. - 2016. - Vol. 40. - P. 672-80. - DOI: 10.1007/s00268-015-3368-y
Friedrich C., Ulmer C., Rieber F. et al. Safety analysis of vagal nerve stimulation for continuous nerve monitoring during thyroid surgery // Laryngoscope. - 2012. - Vol. 122. - P. 1979-1987. - DOI: 10.1002/lary.23411
Xiaoli L., Wu C.W., Kim H.Y et al. Gastric acid secretion and gastrin release during continuous vagal neuro monitoring in thyroid surgery // Langenbecks Arch Surg. -2017. - Vol. 402. - P. 265-272. - DOI: 10.1007/s00423-017-1555-z
Schneider R., Sekulla C., Machens A. et al. Dynamics of loss and recovery of the nerve monitoring signal during thyroidectomy predict early postoperative vocal fold function // Head Neck. - 2016. - Vol. 38. - P E1144-51. -. DOI: 10.1002/hed.24175
Schneider R., Randolph G., Dionigi G. et al. Prospective study of vocal fold function after loss of the neuromonitoring signal in thyroid surgery: The International Neural Monitoring Study Group's POLT study // Laryngoscope. -2016. - Vol. 126(5). - P. 1260-1266. -DOI: 10.1002/lary.25807
Terris D.J., Chaung K., Duke W.S. Continuous vagal nerve monitoring is dangerous and should not routinely be done during thyroid surgery // World J. Surg. - 2015. - Vol. 39. - P. 2471-2476. - DOI: 10.1007/s00268-015-3139-9
Almquist M., Thier M., Salem F. Cardiac arrest with vagal stimulation during intraoperative nerve monitoring // Head Neck. - 2016. - Vol. 38. - P E2419-20. - DOI: 10.1002/hed.24358
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
© АННМО «Вопросы онкологии», Copyright (c) 2019